・この３年間で受診したことのある診療科は？
　内科　 眼科　 精神科　 外科　 整形外科　 脳神経外科　 皮膚科　 泌尿器科　 婦人科
　眼科　 耳鼻咽喉科　 リハビリテーション科　 歯科　 その他　 （）

・生下時の様子と発達の遅れについて

・入院歴について
　入院したことがある場合、以下にご記入してください。

・現状は安定しているか？
　⇒安定　 不安定 （）

・抱えている困難なこと（複数回答可）
　コミュニケーション　 社会性・対人トラブル　 拘り （内容：）
　パニック　 指示入らない　 相手の立場に立てない（空気が読めない） 力の加減が出来ない
　興味が狭い（特に好きなこと： ）

・社会的行動障害（３年間）（複数回答可）
　興奮・大声 　暴力をふるう 　暴言を言う 　落ち着かず多動あり 　自殺未遂 　自傷行為 　昼夜逆転
　服を噛む、破るなど 　汚いものに触る・口に入れる 　火遊び 　物に当たる・壊す・分解する
　徘徊・目を離すといなくなり探す 　人前でのマスターベーション 　異性への関心が高すぎ近づきすぎるなど
　排せつの問題
　（尿おもらし　 大便の失敗　 便に触る　 夜尿　 その他： ）
　食事の問題
　（食べようとしない　 何でも口に入れる　 食べ過ぎる　 小食すぎる　
　　偏食がある　 その他： ）

・身体情報
　利き腕： 右　 左　 現在の身長cm　 体重kg 　この６ヶ月の体重の増減（不変　 増加　 減少）
　身体の状態： 四肢欠損　 四肢麻痺　 筋力低下　 関節拘縮　 関節痛　 不随意運動　
　　　　　　　褥瘡 　 皮膚病

・生活全般について（アパートなどで独り暮らしをしていることを想定してください。一人でできるかどうかです。）
　以下の項目から一つ番号を選んでください。
（１）食事
　１ 適当量の食事を適時にとることができる。（外食、自炊、家族・施設からの提供を問わない）　
　２ 時に支援や施設等からの提供を必要とする場合があるが、「１」がだいたい自主的にできる。　
　３ 時に支援がなければ、偏食したり、過食になったり、不規則になったりする。
　４いつも同じものばかりを食べたり、食事内容が極端に貧しかったり、いつも過食になったり、不規則になったりする。常時支援を必要とする。
　５常に食事へ目を配っておかないと不食に陥ったり、偏食、過食など問題の食行動があり、健康を害す。

（２）生活リズム
　１ 一定の時刻に自分で起きることができ、自分で時間の過ごし方を考えて行動できる。（※一般的には午前９時には起きていることが望まれる）　
　２ 時に寝過ごすことがあるが、だいたい自分なりの生活リズムが確立している。夜間の睡眠も１時間以内のばらつき程度である。生活リズムが週１度以内の崩れがあってもすぐに元に戻る。　
　３ 時に助言がなければ、夜更かししたり、朝寝過ごすが、週に１度を越えて生活リズムを乱すことがあっても元に戻る。夜間の睡眠は１～２時間程度のばらつきがある。　
　４ 就寝や起床が遅く、生活のリズムが週１回を越えて不規則に傾きがちですぐには元に戻らないため、常時支援を必要とする。　
　５ 臥床がちで、昼夜逆転したりする。

（３）保清
　１ 洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等を自主的に問題なく行っている。必要に応じて（週に１回くらいは）、自主的に掃除やかたづけができる。ＴＰＯに合った服装ができる。　
　２ 洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替え等をある程度自主的に行っている。回数は少ないが、自室の清掃やかたづけをだいたい自主的におこなえる。　
　３ 個人衛生を保つためには、週１回程度の支援が必要である。自室の清掃やかたづけについて、週１回程度助言がなければ、ごみがたまり、部屋が乱雑になる。　
　４ 個人衛生を保つために、常時支援とする。自室の清掃やかたづけを自主的にはせず、いつもごみがたまり、部屋が乱雑になる。　
　５ 常時支援をしても、個人衛生を保つことができず、自室の清掃やかたづけをしないか、できない。

（４）金銭管理
　１ １ヵ月程度のやりくりが自分で出来る。また、大切な物を管理できる。　
　２ 時に月の収入を超える出費をしてしまい、必要な出費(食事等)を控えたりする。時折大切な物を失くしてしまう。　
　３ １週間程度のやりくりはだいたいできるが、時に助言を必要とする。また大切な物をなくしたりする為に時として助言が必要になる。　
　４ ３～４日に一度手渡して相談する必要がある。大切な物の管理が一人では難しく、常時支援を必要とする。　
　５ 持っているお金をすぐに使ってしまう。大切な物の管理が自分では出来ない。

（５）服薬管理
　１ 薬の必要性を理解しており、適切に自分で管理している。　
　２ 薬の必要性は理解しているいないにかかわらず、時に飲み忘れることもあるが、助言が必要なほどではない。（週に１回以下）　
　３ 薬の必要性は理解しておらず、時に飲み忘れるので助言を必要とする。（週に２回以上）　
　４ 飲み忘れや、飲み方を間違えたり、拒薬、大量服薬をすることがしばしばある。常時支援（場合によりデポ剤使用）、さらに、薬物血中濃度モニター管理を必要とする。　
　５ 常時支援をしても服薬しないか、できないため、ケア態勢の中で与薬を行ったり、デポ剤が中心となる。さらに、薬物血中濃度モニターは不可欠である。

（６）対人関係
　１ 挨拶や当番などの最低限の近所づきあいが自主的に問題なくできる。近所、仕事場、社会復帰施設、病棟等で、他者と大きなトラブルをおこさずに行動をすることができる。必要に応じて、誰に対しても自分から話せる。同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができる。　
　２ 「１」が、だいたい自主的にできる。　
　３ だいたいできるが、時に助言がなければ孤立的になりがちで、他人の行動に合わせられなかったり、挨拶や事務的なことでも、自分から話せない。また助言がなければ、同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができず、周囲への配慮を欠いた行動をとることがある。　
　４ 「１」で述べたことがほとんどできず、近所や集団から孤立しがちとなる。「３」がたびたびあり、強い助言や介入などの支援を必要とする。　
　５ 助言・介入などの支援してもできないか、あるいはしようとせず、隣近所・集団とのつきあい・他者との協調性・自発性・友人等とのつきあいが全くなく孤立している。

（７）社会的適応を妨げる行動
　１ 周囲に恐怖や強い不安を与えたり、小さくても犯罪行為を行なったり、どこへ行くかわからないなどの行動が見られない。　
　２ この１ヵ月に、「１」のような行動は見られなかったが、それ以前にはあった。　
　３ この１ヵ月に、そのような行動が何回かあった。　
　４ この１週間に、そのような行動が数回あった。　
　５ そのような行動が毎日のように頻回にある。

・精神神経症状
　体が動かなくなる・急に倒れるが大けがはしない　 記憶力弱い　 不注意　 支度や準備ができない　
　引きこもり（他人と関わらない）　 無感情　 うつ状態　 ハイテンション・躁状態・多弁　 妄想（被害妄想など）
　幻覚　 （）

・最近２年間でてんかんの発作はありますか？
　⇒なし　 あり （頻度：回/ 年） 治療あり 治療なし
　（発作のタイプ： イ　意識障害はないが、随意運動が失われる発作 　ロ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作
　ハ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作 　ニ　意識障害を呈し、情況にそぐわない行為を示す発作）

・就労状況
　就労していない
　就労している （一般雇用　 障害者雇用　 就労継続支援Ａ）
　　⇒就労形態：フルタイム パート勤務　
　　⇒就労時間：時間

・特別な医療看護はありますか？
　⇒なし　 あり

・福祉サービスの利用はありますか？
　⇒なし　 あり （ 放課後等ディ（児童発達支援）　 日中一時支援　 移動介助介護　 短期入所）

・知能検査
　⇒なし　 あり （ＩＱ ＤＱ　⇒ ）
（検査方法： 田中ビネー　 鈴木ビネー　 ＷＩＳＣＩＶ　 ＷＰＰＳＩ　 ＷＡＩＳ　 新版Ｋ式　 遠城寺式　
　その他 ）
　判定年月日： ※年は西暦で入力してください。　例）2017年3月15日 -＞ 20170315

・学習困難
　⇒なし　 あり （内容： 読み　 書き　 計算）

・療育手帳
　⇒なし　 あり （等級： ○A 　A 　○B 　B） （ 精神保健福祉手帳 級　 身体障害者手帳 級）

※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。