虹の子どもクリニック診断書|年金診断書|初回の方

※入力に関しての注意事項
 1.スマホで入力される方は横向きでお願いします。(縦向きの場合、入力が難しくなります)
 2.通信環境が悪いとデータ送信時にエラーとなる場合がありますので、通信環境の良い場所で入力を行って下さい。
 3.受取希望日に1週間以内の日付は指定できません。(診断書のお渡しができない場合がある為)
 4.河野・泉の診察日をお取りください。ご予約のみでは診断書の作成ができませんのであらかじめご了承ください。
 5.受取希望日(診察日)の際、検査結果をお持ちの方はご持参下さい。


下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

受取希望日 ※必須
(河野・泉の診察日をご記入ください)
年は西暦で入力してください。
例)受取希望日:2019年6月5日 -> 20190605
記入者名 ※必須
患者に対する続柄      
患者氏名 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例)2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)


・生下時の様子と発達の遅れについて

出産時の週数 週 
出生時 体重g
黄疸   日間 
出生時の異常   (    
            
           
その後の発達の遅れ   : (    


・教育歴 これまで在籍したクラスを選択してください
 小学校:  
 中学校:  
 高 校:      


・職歴
 ⇒ 


・受診した医療機関について
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック 初診した年月 最後に受診した年月 病名 治療方法 効果はありましたか?











・訪問看護の利用はありますか
 ⇒ 


・福祉サービスの利用はありますか?
 ⇒           
            


・知能検査
 ⇒   ⇒
(検査方法:              
 
 判定年月日: ※年は西暦で入力してください。 例)2017年3月15日 -> 20170315


・学習困難
 ⇒  (内容:    


・療育手帳
 ⇒  (等級:      ) ( 級  級)


・抱えている困難なこと(複数回答可)
     (内容:
    
 (特に好きなこと:


・最近2年間でてんかんの発作はありますか?
 ⇒  (頻度:回/ 年)
 (発作のタイプ:  
   


・不安及び不穏な様子
       


・現在の状態
   
 1)  2)
 3)   (内容:


・2年以内にあることにチェックしてください(複数回答可)
           
       
     
 
 (       
 
 (       
   


・家族とは
     : (名称:


・生活全般について(アパートなどで独り暮らしをしていることを想定してください。一人でできるかどうかです。)
(1)食事・支度・買い物
    
(2)洗面・掃除・入浴
    
(3)金銭管理
    
(4)通院・服薬
      
(5)他人とのコミュニケーション
    
(6)身辺の安全
    
(7)社会手続・社会参加
    


・就労状況
 
     
  ⇒就労形態:

  ⇒労働時間:週日  1日時間  1か月の給与 約万円

  ⇒就労サポート        
          

  ⇒職場でのコミュニケーション援助の内容:具体的に(自由記載)


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

受取希望日 ※必須
(河野・泉の診察日をご記入ください)
年は西暦で入力してください。
例)受取希望日:2019年6月5日 -> 20190605
記入者名 ※必須
患者に対する続柄      
患者氏名 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例)2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)


・生下時の様子と発達の遅れについて

出産時の週数 週 
出生時 体重g
黄疸   日間 
出生時の異常   (    
            
           
その後の発達の遅れ   : (    


・教育歴 これまで在籍したクラスを選択してください
 小学校:  
 中学校:  
 高 校:      


・職歴
 ⇒ 


・受診した医療機関について
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック 初診した年月 最後に受診した年月 病名 治療方法 効果はありましたか?











・訪問看護の利用はありますか
 ⇒ 


・福祉サービスの利用はありますか?
 ⇒         
          


・知能検査
 ⇒   ⇒
(検査方法:
          
        
 判定年月日: ※年は西暦で入力してください。 例)2017年3月15日 -> 20170315


・学習困難
 ⇒  (内容:    


・療育手帳
 ⇒  (等級:      
         ( 級  級)


・抱えている困難なこと(複数回答可)
     (内容:
    
  (特に好きなこと:


・最近2年間でてんかんの発作はありますか?
 ⇒  (頻度:回/ 年)
 (発作のタイプ:
   
   
   
   


・不安及び不穏な様子
     
 


・現在の状態
   
 1)  2)
 3)   (内容:


・2年以内にあることにチェックしてください(複数回答可)
         
       
   
   
 
 (       
 
 (       
   


・家族とは
     : (名称:


・生活全般について(アパートなどで独り暮らしをしていることを想定してください。一人でできるかどうかです。)
(1)食事・支度・買い物
    

(2)洗面・掃除・入浴
    

(3)金銭管理
    

(4)通院・服薬
      

(5)他人とのコミュニケーション
    

(6)身辺の安全
    

(7)社会手続・社会参加
    


・就労状況
 
     
  ⇒就労形態:

  ⇒労働時間:週日  1日時間  1か月の給与 約万円

  ⇒就労サポート        
                   

  ⇒職場でのコミュニケーション援助の内容:具体的に(自由記載)


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

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