・生下時の様子と発達の遅れについて

・受診した医療機関について
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

・教育歴　これまで在籍したクラスを選択してください
　小学校： 普通学級 （ 通級指導教室利用あり） 特別支援学級　 特別支援学校
　中学校： 普通学級 （ 通級指導教室利用あり） 特別支援学級　 特別支援学校
　高　校： 特別支援学校　 通信制高校　 定時制高校　 全日制 その他

・訪問看護等の利用はありますか？　 ※必須
　⇒なし　 あり

・福祉サービスの利用はありますか？
　⇒なし　 あり （ 放課後等デイサービス（児童発達支援）　 日中一時支援　 移動介助介護　 短期入所）

・知能検査
　⇒なし　 あり （ＩＱ ＤＱ　⇒ ）
（検査方法： 田中ビネー　 鈴木ビネー　 ＷＩＳＣＩＶ　 ＷＰＰＳＩ　 ＷＡＩＳ　 新版Ｋ式　 遠城寺式　
　その他 ）
　判定年月日： ※年は西暦で入力してください。　例）2017年3月15日 -＞ 20170315

・学習困難（小学生以上）
　⇒なし　 あり （内容： 読み　 書き　 計算）

・療育手帳
　⇒なし　 あり （等級： ○A 　A 　○B 　B）

・精神保健福祉手帳
　⇒なし　 あり （級）

・身体障害者手帳
　⇒なし　 あり （級）

・抱えている困難なこと（複数回答可）
　コミュニケーション　 社会性・対人トラブル　 拘り （内容：）
　パニック　 指示入らない　 相手の立場に立てない（空気が読めない） 力の加減が出来ない
　興味が狭い（特に好きなこと： ）

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・最近２年間でてんかんの発作はありますか？
　⇒なし　 あり （頻度：回/ 年） 治療あり 治療なし
　（発作のタイプ：
　　　イ　意識障害はないが、随意運動が失われる発作
　　　ロ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作
　　　ハ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作
　　　ニ　意識障害を呈し、情況にそぐわない行為を示す発作）

　　具体的な詳細　 ※必須（ありにチェックした場合）
　　

・不安及び不穏な様子
　不安・恐怖 　手洗いなど潔癖症 　トラウマ症状 　体が動かなくなる・急に倒れるが大けがはしない

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・現在の状態
　引きこもり 　自閉（他人と関わらない） 　無感情
　１）うつ状態 　２）ハイテンション・躁状態・多弁
　３）妄想（被害妄想など） 　幻覚 （内容：）

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・２年以内にあることにチェックしてください（複数回答可）
　興奮・大声 　暴力をふるう 　暴言を言う 　落ち着かず多動あり 　自殺未遂 　自傷行為
　服を噛む、破るなど 　汚いものに触る・口に入れる 　火遊び 　物に当たる・壊す・分解する
　徘徊・目を離すといなくなり探す 　人前でのマスターベーション 　異性への関心が高すぎ近づきすぎるなど
　排せつの問題
　（尿おもらし　 大便の失敗　 便に触る　 夜尿　 その他： ）
　食事の問題
　（食べようとしない　 何でも口に入れる　 食べ過ぎる　 小食すぎる　
　　偏食がある　 その他： ）

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・家族とは
　同居　 ひとり暮らし　 寮・施設： （名称：）

・生活全般について（アパートなどで独り暮らしをしていることを想定してください。一人でできるかどうかです。）
（１）食事・支度
　食べさせている（全介助）　 一部介助が必要（調理など）　 ほぼ自立（家族が原則 支度調理）
　自立（買物 支度調理 1人でできる）
（２）洗面・掃除・入浴
　全て手伝っている　 部屋の掃除など一部介助　 概ねできるが声掛け必要 全部一人でできる
（３）金銭管理・買い物
　親が全て管理　 親がついていればできる　 見守り必要 自立
（４）通院・服薬
　通院・服薬全て保護者管理と手伝い　 家族が受診は同伴・服薬の一部任せている　
　通院は保護者同伴・服薬は概ね一人で可能 服薬はひとりで管理・ひとりで病院に来れる
（５）他人とのコミュニケーション
　全て手伝っている　 一部介助すれば可能　 ほぼ自立（時々援助必要） 自立
（６）身辺の安全
　目を離すと高いところに登ったり飛び出したり、危険なものに触るなど　 飛び出しなど危険あり
　危険なことはしないが危機管理はできない
（７）社会手続・社会参加
　ひとりではできない　 全て保護者が付き添う　 保護者が一部手伝えば可能

　　具体的な詳細　 ※必須
　　

・就労状況
　就労していない
　就労している （一般雇用　 障害者雇用　 就労継続支援Ａ）　
　　⇒就労形態：フルタイム パート勤務　
　　⇒就労時間：時間

※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。