虹の子どもクリニック診断書|特別児童扶養手当・障害児福祉手当・特別障害者手当|初回の方

※入力に関しての注意事項
 1.スマホで入力される方は横向きでお願いします。(縦向きの場合、入力が難しくなります)
 2.通信環境が悪いとデータ送信時にエラーとなる場合がありますので、通信環境の良い場所で入力を行って下さい。
 3.受取希望日に1週間以内の日付は指定できません。(診断書のお渡しができない場合がある為)
 4.河野・泉の診察日をお取りください。ご予約のみでは診断書の作成ができませんのであらかじめご了承ください。
 5.出生時の状態(体重など)に関する情報や、以前受診していた病院などの情報を入力する必要があります。
   母子手帳等をご用意ください。
 6.受取希望日(診察日)の際、検査結果をお持ちの方はご持参下さい。


下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

受取希望日 ※必須
(河野・泉の診察日をご記入ください)
年は西暦で入力してください。
例)2019年6月5日 -> 20190605
受取希望診断書    
記入者名 ※必須
続柄  
患者氏名 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例)2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須 都道府県:
市町村以降:
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)


・受診した医療機関について
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック 初診した年月 最後に受診した年月 病名 治療方法 効果はありましたか?




・生下時の様子と発達の遅れについて

出産時の週数 週 
出生時 体重g
黄疸   日間 
出生時の異常   (    
            
           
その後の発達の遅れ   : (    


・利用中のデイサービス
 ⇒ 
  利用頻度:週


・教育歴 これまで在籍したクラスを選択してください
 未就学:
 小学校:  
 中学校:  
 高 校:      


・知能検査
 ⇒   ⇒
(検査方法:            
 
 判定年月日: ※年は西暦で入力してください。 例)2017年3月15日 -> 20170315


・高次脳機能障害と言われたことがありますか?
 ⇒  (内容:


・学習困難
 ⇒  (内容:    


・療育手帳
 ⇒  (等級:      ) ( 級  級)


・抱えている困難なこと(複数回答可)
   (    
   (内容:
    
 (特に好きなこと:


・てんかんの発作はありますか?
 ⇒  (頻度: 回程度)
 (発作のタイプ:    
 てんかんの最終発作:月頃  ※年は西暦で入力してください。


・現在の状態
         
       


・2年以内にあることにチェックしてください(複数回答可)
           
       
     
 
 
 (       
 
 (         
 


・子どもさんの性格
               


・生活全般について
(1)食事
         ) 
(2)洗面
         ) 
(3-1)排泄1
  
(3-2)排泄2
      
(4)衣服
         ) 
         ) 
         ) 
(5)入浴
       ) 
(6)危険物
    
(7)睡眠
    

 ※必須 介護の必要性とその程度について、具体的に(200字以内)
 ※上記の選択肢で自立を選択した場合も、その理由を必ずお書き下さい。

・介護が必要な主な理由
            


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

受取希望日 ※必須
(河野・泉の診察日をご記入ください)
年は西暦で入力してください。
例)受取希望日:2019年6月5日 -> 20190605
受取希望診断書    
記入者名 ※必須
続柄  
患者氏名 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例)2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須 都道府県:
市町村以降:
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)


・受診した医療機関について
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック 初診した年月 最後に受診した年月 病名 治療方法 効果はありましたか?




・生下時の様子と発達の遅れについて

出産時の週数 週 
出生時 体重g
黄疸   日間 
出生時の異常   (    
            
           
その後の発達の遅れ   : (    


・利用中のデイサービス
 ⇒ 
   
  利用頻度:週


・教育歴 これまで在籍したクラスを選択してください
 未就学:
 小学校:  
 中学校:  
 高 校:      


・知能検査
 ⇒   ⇒
(検査方法:
          
        
 判定年月日: ※年は西暦で入力してください。 例)2017年3月15日 -> 20170315


・高次脳機能障害と言われたことがありますか?
 ⇒  (内容:


・学習困難
 ⇒  (内容:    


・療育手帳
 ⇒  (等級:      
         ( 級  級)


・抱えている困難なこと(複数回答可)
   (    
   (内容:
    
  (特に好きなこと:


・てんかんの発作はありますか?
 ⇒  (頻度:回/ 年)
 (発作のタイプ:
   
   
   
 てんかんの最終発作:月頃  ※年は西暦で入力してください。


・現在の状態
     
     
   


・2年以内にあることにチェックしてください(複数回答可)
         
       
   
   
 
 
 (       
 
 (       
   
 


・子どもさんの性格
             
 


・生活全般について
(1)食事
         ) 
 
(2)洗面
         ) 
(3-1)排泄1
  
(3-2)排泄2
      
(4)衣服
         ) 
         ) 
         ) 
(5)入浴
       ) 
(6)危険物
    
(7)睡眠
    

 ※必須 介護の必要性とその程度について、具体的に(200字以内)
 ※上記の選択肢で自立を選択した場合も、その理由を必ずお書き下さい。

・介護が必要な主な理由
          
 


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください。