・受診した医療機関について
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

・生下時の様子と発達の遅れについて

・利用中のデイサービス
　※１つ以上チェックして下さい
　⇒放課後等デイサービスを利用　 児童発達支援（就学前）を利用
　　その他 （） 無し
　　利用頻度：週回

・教育歴　これまで在籍したクラスを選択してください
　未就学： 保育園 幼稚園
　小学校： 普通学級 （ 通級指導教室利用あり 加配あり） 特別支援学級　 特別支援学校
　中学校： 普通学級 （ 通級指導教室利用あり 加配あり） 特別支援学級　 特別支援学校
　高　校： 特別支援学校　 通信制高校　 定時制高校　 全日制 その他

・知能検査
　⇒なし　 あり （ＩＱ ＤＱ　⇒ ）
（検査方法： 田中ビネー　 鈴木ビネー　 ＷＩＳＣＩＶ　 ＷＰＰＳＩ　 ＷＡＩＳ　 新版Ｋ式　 遠城寺式
　その他 ）
　判定年月日： ※年は西暦で入力してください。　例）2017年3月15日 -＞ 20170315

・高次脳機能障害と言われたことがありますか？
　⇒なし　 あり （内容：）

・学習困難
　⇒なし　 あり （内容： 読み　 書き　 計算）

・療育手帳
　⇒なし　 あり （等級： ○A 　A 　○B 　B） （ 精神保健福祉手帳 級　 身体障害者手帳 級）

・抱えている困難なこと（複数回答可）
　コミュニケーション　 （ やり取り困難　 単語のみ　 発語なし）
　社会性・対人トラブル　 拘り （内容：）
　パニック　 指示入らない　 相手の立場に立てない（空気が読めない） 力の加減が出来ない
　興味が狭い（特に好きなこと： ）

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・てんかんの発作はありますか？
　⇒なし　 あり （頻度： 年 月 週 日： 回程度） 治療あり 治療なし
　（発作のタイプ： 意識がなくなる全身けいれん 　意識がなくなるが倒れない発作 　その他の発作）
　てんかんの最終発作：年 月頃　　※年は西暦で入力してください。

・現在の状態
　不安 　対人恐怖 　妄想（被害妄想など） 　手洗いなど潔癖症 　引きこもり 　自閉（他人と関わらない）
　無感情 　うつ状態 　そう状態 　その他 （）

　　具体的な詳細　 ※必須（１つ以上チェックした場合）
　　

・２年以内にあることにチェックしてください（複数回答可）　※必須（１つ以上のチェック）
　※１つ以上チェックして下さい
　興奮・大声 　暴力をふるう 　暴言を言う 　落ち着かず多動あり 　自殺未遂 　自傷行為
　服を噛む、破るなど 　汚いものに触る・口に入れる 　火遊び 　物に当たる・壊す・分解する
　徘徊・目を離すといなくなり探す 　人前でのマスターベーション 　異性への関心が高すぎ近づきすぎるなど
　他人の物品・お金を盗む
　排せつの問題
　（尿おもらし　 大便の失敗　 便に触る　 夜尿　 その他の排せつの問題）
　食事の問題
　（食べようとしない　 何でも口に入れる　 食べ過ぎる　 小食すぎる　 偏食がある　 その他の食事の問題）
　その他 （）

　　具体的な詳細　 ※必須
　　

・子どもさんの性格
　マイペース 　頑固　 　真面目すぎる　 　消極的　 　積極的　 　その他 （）

・生活全般について
（１）食事
　食べさせている（全介助）　 半介助　 一部介助が必要　 （見守り　 声掛け）　 自立（一人で支度して食べれる）
（２）洗面
　全て手伝っている　 半介助　 一部介助が必要　 （見守り　 声掛け）　 自立
（３－１）排泄１
　オムツ使用　 オムツ不使用
（３－２）排泄２
　全て手伝っている　 半介助　 お尻を拭く援助など一部介助　 自立
（４）衣服
　上手に着れない　 （全介助　 半介助　 一部介助　 自立）　
　上手に脱げない　 （全介助　 半介助　 一部介助　 自立）　
　ボタン難しい　 （全介助　 半介助　 一部介助　 自立）　
（５）入浴
　全介助　 半介助　 一部介助が必要 （見守り　 声掛け）　 自立（一人で入る）
（６）危険物
　全く分からない　 飛び出しなど危険あり　 危険なことはしない
（７）睡眠
　不眠あり騒ぐ　 時々眠れない　 寝ぼける 不眠なし

　※何が養育上大変かを具体的に書いて下さい（※必須、200字以内）
　※上記の選択肢で自立を選択した場合も、その理由を必ずお書き下さい。
　

※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。