１．受診のきっかけは？　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　当クリニック医師/スタッフのご紹介 　知人のご紹介 　ホームページを見て 　チラシを見て 　その他

【なぜ受診されたいのですか？】差し支えない範囲で時間をおってご記入ください。（450字以内）　※必須
※最初に症状が出現したのはいつ頃ですか？　※必須　 年 月頃から（または 歳頃）
※思い当たるきっかけはありますか？：　※必須　
　※「ある」か「ない」にチェックして下さい ある（ ） ない

２．今つらいことは、どんなことですか？（複数チェック可）　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　よく眠れない 　疲れやすい 　体がだるい 　気力がない 　不安感 　胸がどきどきする 　息苦しくなる
　気持ちが落ち込む 　考えがまとまらない 　集中力がなくなった 　よく涙がでるようになった
　いらいらする 　気持ちが焦りやすい 　朝起きるのがつらくなった 　元気がよすぎる
　食欲がない 　食欲がありすぎる 　頭痛 　肩こり 　めまい 　吐き気 　下痢または便秘がひどい
　死にたい気持ちになることがある 　周りからいやがらせを受けているように感じる

３．睡眠について
　夜はよく眠れますか？　※必須
　※「はい」か「いいえ」にチェックして下さい はい いいえ （いいえの方は以下の項目にもチェックをお願いします）
　※１つ以上チェックして下さい
　なかなかねつけない 　途中で目が覚める 　朝早く目が覚める 　眠りが浅い （複数チェック可）

　平均睡眠時間はおおよそどのくらいですか？　※必須　約（ ～ ）時間程度
　平均的な就寝・起床時間は何時頃ですか？　※必須　就寝： 時頃　 起床：時頃

４．食欲について
　食欲はありますか？　※必須　
　※「はい」か「いいえ」にチェックして下さい はい いいえ
　体重の変化はありますか？　※必須
　※「はい」か「いいえ」にチェックして下さい はい （ここヶ月で kgの
　※「減少」か「増加」にチェックして下さい 減少 増加）　 いいえ

５．便通について　※必須　
　※１つ以上チェックして下さい
　毎日快調 　下痢気味
　※「水便」か「泥状」にチェックして下さい （ 水便 泥状　） 　便秘 （日に１回　
　※「硬便」か「ウサギの糞状」にチェックして下さい 硬便 ウサギの糞状）

６．元来のご性格はいかがでしたか？（複数チェック可）　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　内向的 　社交的 　神経質 　あまり細かいことは気にしない 　気は長い 　短気 　凝り性
　あきっぽい 　責任感が強い 　気を使いすぎる 　マイペース

７．【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか？】
　⇒ある 　ない
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。
※１つ以上の病院・クリニック・相談機関を入力して下さい

８．【上記の医療・相談機関以外で民間療法やサプリメントなど投与受けていましたか？】
　いいえ　
　はい
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）

９．いままで治療された主なこころや身体のご病気、手術歴などについて　　※全ての「なし」、「あり」どちらか必須
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　 ⇒なし　 あり （病名：）
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　糖尿病（ なし　 あり）
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　心臓疾患（ なし　 あり ・病名：）
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　高血圧（ なし　 あり）
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　緑内障（ なし　 あり）
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　肝臓疾患（ なし　 あり ・病名：）

　※現在治療中のご病気はありますか？
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　なし　 あり （病名：）
　※現在内服中のお薬はありますか？
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　なし　 あり （薬剤名：）

　※血縁のご家族で心療内科・精神科・神経科などを受診されたことがある方はおられますか？
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　⇒ なし　 あり
　①ご関係：　 病名：
　②ご関係：　 病名：
　③ご関係：　 病名：

１０．生育歴・教育歴・職業歴についておうかがいします。
　主な生育地（）
　最終学歴（ 中学校　 高校　 専門学校　 大学　 大学院） 卒業　 在学中　 中退
　現在のご職業（ ） 　転職： なし　 あり （回）
　就労されている方へ： 平均残業時間（約時間／月）、 休日出勤（約日／月）、 欠勤（約日／月）

１１．ご家族についておうかがいします。
　両親はご健在ですか？ はい　 いいえ （）
　兄弟姉妹： なし　 あり （人中　 番目）
　子供： なし　 あり （人）
　結婚歴： 未婚　 既婚　 離婚 　現在の同居中の方（）

１２．お薬や食べ物が原因で、発疹や肝障害などのアレルギーを起こしたことはありますか？　※必須
　※「なし」か「あり」にチェックして下さい
　 なし　 あり （症状：）

１３．飲酒やたばこなどについて
　飲酒： ほとんど飲まない　 機会があれば飲む　 ほぼ毎日飲む （１日あたりを 本くらい）
　喫煙： 吸わない　 吸う （１日あたり 本くらい）
　シンナー・覚せい剤・大麻・LSD・MDMAなどの使用歴： なし　 あり

１４．診療にあたって、ご希望などございますか？（よければご記入ください）
　１）診断について聞きたい（セカンドオピニオンなど）
　　⇒ＶＩＰカウンセリング： ３０分　 ６０分　 ９０分

　２）専門治療についての希望
　がんの心理治療など　 　アレルギーの心理治療など　 　自己免疫疾患の心理治療　
　ＰＴＳＤなどトラウマケア　 　その他心理的な悩みなど　 　大人の発達障害
　　⇒ＶＩＰカウンセリング： ３０分　 ６０分　 ９０分
　波動療法（ダヴィンチ）
　　⇒ ダヴィンチ６０分　 ダヴィンチ３０分(スクリーニングのみ)　
　東洋医学アプローチ（漢方・気功など）
　　⇒ＶＩＰカウンセリング： ３０分　 ６０分　
　操体法
　　⇒ＶＩＰカウンセリング： ３０分　 ６０分　
　バッチ・フラワーレメディ処方・カウンセリング
　　⇒ＶＩＰカウンセリング： ３０分　 ６０分　
　その他希望あれば（200字以内）

１５．【予防接種歴】（受けたことのあるものに○を付けてください　複数選択可）

※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。