虹の子どもクリニック外来初診時問診票(自由(自費)診療用)

※入力に関しての注意事項
 1.スマホで入力される方は横向きでお願いします。(縦向きの場合、入力が難しくなります)
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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

記入者名 ※必須
続柄  
受診される方(子ども)のお名前 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例:2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)
携帯の持ち主
会社名(学校名)差し支えなければ記入ください
職種(学年・組)
        年生)
当クリニックをどこでお知りになりましたか?


1.【なぜ受診されたいのですか?】差し支えない範囲で時間をおってご記入ください。(500字以内)
※最初に症状が出現したのはいつ頃ですか? 月頃から(または 歳頃)
※思い当たるきっかけはありますか?:

2.今つらいことは、どんなことですか?(複数チェック可)
             
       
       
             
   

3.睡眠について
 夜はよく眠れますか? (いいえの方は以下の項目にもチェックをお願いします)
        (複数チェック可)

 平均睡眠時間はおおよそどのくらいですか? 約( )時間程度
 平均的な就寝・起床時間は何時頃ですか? 就寝: 時頃  起床:時頃

4.食欲について
 食欲はありますか?
 体重の変化はありますか? (ここヶ月で kgの ) 

5.便通について
    )  日に1回 

6.元来のご性格はいかがでしたか?(複数チェック可)
             
       

7.【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか?】
 ⇒
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?













⇒内容 自由記載
















⇒内容 自由記載
















⇒内容 自由記載
















⇒内容 自由記載




8.【上記の医療・相談機関以外で民間療法やサプリメントなど投与受けていましたか?】
  
 
 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容


9.いままで治療された主なこころや身体のご病気、手術歴などについて
 ⇒  (病名:
 糖尿病(  
 心臓疾患(   ・病名:
 高血圧(  
 緑内障(  
 肝臓疾患(   ・病名:

 ※現在治療中のご病気はありますか?   (病名:
 ※現在内服中のお薬はありますか?   (薬剤名:

 ※血縁のご家族で心療内科・精神科・神経科などを受診されたことがある方はおられますか?
 ⇒  
 ①ご関係:  病名:
 ②ご関係:  病名:
 ③ご関係:  病名:


10.生育歴・教育歴・職業歴についておうかがいします。
 主な生育地(
 最終学歴(            
 現在のご職業( )  転職:   回)
 就労されている方へ: 平均残業時間(約時間/月)、 休日出勤(約日/月)、 欠勤(約日/月)


11.ご家族についておうかがいします。
 両親はご健在ですか?  
 兄弟姉妹:   人中  番目)
 子供:   人)
 結婚歴:      現在の同居中の方(


12.お薬や食べ物が原因で、発疹や肝障害などのアレルギーを起こしたことはありますか?
    (症状:


13.飲酒やたばこなどについて
 飲酒:     (1日あたり本くらい)
 喫煙:   (1日あたり 本くらい)
 シンナー・覚せい剤・大麻・LSD・MDMAなどの使用歴:  


14.診療にあたって、ご希望などございますか?(よければご記入ください)
 1)診断について聞きたい(セカンドオピニオンなど)
  ⇒VIPカウンセリング:  

 2)専門治療についての希望
        
       
  ⇒VIPカウンセリング:  
 
  ⇒ダビンチ初診枠60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 


15.【予防接種歴】(受けたことのあるものに○を付けてください 複数選択可)

           
       
   


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

虹の子どもクリニック外来初診時問診票(自由(自費)診療用)

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 1.スマホで入力される方は横向きでお願いします。(縦向きの場合、入力が難しくなります)


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続柄  
受診される方(子ども)のお名前 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例:2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須
必要な場合クリニックからお電話していいですか?
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)
携帯の持ち主
会社名(学校名)差し支えなければ記入ください
職種(学年・組)
        年生)
当クリニックをどこでお知りになりましたか?





1.なぜ受診されたいのですか?差し支えない範囲で時間をおってご記入ください。(500字以内)
※最初に症状が出現したのはいつ頃ですか? 月頃から(または 歳頃)
※思い当たるきっかけはありますか?:

2.今つらいことは、どんなことですか?(複数チェック可)
         
       
     
     
         
     
 

3.睡眠について
 夜はよく眠れますか?
 
 
 ※いいえの方は以下の項目にもチェックをお願いします
     
  (複数チェック可)

 平均睡眠時間はおおよそどのくらいですか? 約( )時間程度
 平均的な就寝・起床時間は何時頃ですか? 就寝: 時頃  起床:時頃

4.食欲について
 食欲はありますか?
 体重の変化はありますか?
  (ここヶ月で kgの ) 

5.便通について
   
 日に1回 

6.元来のご性格はいかがでしたか?(複数チェック可)
         
         
 

7.【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか?】
 ⇒
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?















⇒内容 自由記載



病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?















⇒内容 自由記載



病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?















⇒内容 自由記載



病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?















⇒内容 自由記載




8.【上記の医療・相談機関以外で民間療法やサプリメントなど投与受けていましたか?】
  
 
 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容


9.いままで治療された主なこころや身体のご病気、手術歴などについて
 ⇒  (病名:
 糖尿病(  
 心臓疾患(   ・病名:
 高血圧(  
 緑内障(  
 肝臓疾患(   ・病名:

 ※現在治療中のご病気はありますか?
   (病名:

 ※現在内服中のお薬はありますか?
   (薬剤名:

 ※血縁のご家族で心療内科・精神科・神経科などを受診されたことがある方はおられますか?
 ⇒  
 ①ご関係:  病名:
 ②ご関係:  病名:
 ③ご関係:  病名:


10.生育歴・教育歴・職業歴についておうかがいします。
 主な生育地(
 最終学歴
 (            
 現在のご職業( )  転職:   回)
 就労されている方へ:
  平均残業時間(約時間/月)、 休日出勤(約日/月)、 欠勤(約日/月)


11.ご家族についておうかがいします。
 両親はご健在ですか?  
 兄弟姉妹:   人中  番目)
 子供:   人)
 結婚歴:      現在の同居中の方(


12.お薬や食べ物が原因で、発疹や肝障害などのアレルギーを起こしたことはありますか?
    (症状:


13.飲酒やたばこなどについて
 飲酒:    
 (1日あたり本くらい)
 喫煙:  
 (1日あたり 本くらい)
 シンナー・覚せい剤・大麻・LSD・MDMAなどの使用歴:  


14.診療にあたって、ご希望などございますか?(よければご記入ください)
 1)診断について聞きたい(セカンドオピニオンなど)
  ⇒VIPカウンセリング:  

 2)専門治療についての希望
        
       
  ⇒VIPカウンセリング:  
 
  ⇒ダビンチ初診枠60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 
  ⇒VIPカウンセリング60分
 


15.【予防接種歴】(受けたことのあるものに○を付けてください 複数選択可)

           
     
     


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