虹の子どもクリニック外来初診時問診票（発達と心の相談用）

※入力に関しての注意事項
　１．入力するのに大体２０～３０分程度かかりますので、時間がある際に入力する事をお勧めします。
　２．入力に際して母子手帳が必要な質問がありますので、お手元に母子手帳を用意して下さい。
　３．スマホで入力される方は横向きでお願いします。（縦向きの場合、入力が難しくなります）
　４．通信環境が悪いとデータ送信時にエラーとなる場合がありますので、通信環境の良い場所で入力を行って下さい。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

記入者名　※必須
続柄 　 　 　 　 　
受診される方（子ども）のお名前　※必須
ふりかな　※必須
性別 　
生年月日（西暦）　※必須
年は西暦で入力してください。
例：2013年2月15日生まれ -＞ 20130215
郵便番号 （数字のみ、例：7320036）
住所　※必須
電話番号　※必須 （数字のみ、例：0821234567）
携帯番号 （数字のみ、例：09012345678）
携帯の持ち主
学校名（園名）
学年・組 年 組
あてはまるものにチェックを付けてください （ ） （　 　 ） （）


【なぜ受診されたいのですか？】
子どもの発達についてのご相談（以下の気になることをチェック下さい。複数回答可）
　 　 　 　
　 　 　
　 　 　
　
　（自由記載：）

子どもの心と体の状態についての相談（以下の気になることをチェック下さい。複数回答可）
　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　
　（自由記載：）

⇒チェックした内容について、その問題が起きた時から時間を追って簡単に記載ください。（500字以内）


【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか？】
　⇒
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか？ どんなことをしてもらいましたか？以下をチェック 現在も継続中ですか？その治療内容と効果は？
年 月 年 月










⇒内容　自由記載



年 月 年 月










⇒内容　自由記載



年 月 年 月










⇒内容　自由記載



年 月 年 月










⇒内容　自由記載




【上記の医療・相談機関以外で療育や訓練を受けていましたか？】
　

　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）


【福祉・医療の手続きをしたことがありますか？（受けているものにチェック）】
　 　（
（等級：　　　　） 　
（種類：、等級：） 　
　 　 　


【出生時のことについて】□にはチェックを、（　）内には内容を母子手帳を参考にご記入ください。

妊娠中の異常 　 （）
出産時の週数 週　 日
出生時 体重g　　 身長cm　　 頭囲cm　　 胸囲cm
⇒　 　 （　 ）　
黄疸 　 （ 日間　 ）
仮死 　 ( ）
出生時の異常 　 （）
新生児聴力検査(ABR) 　


【乳幼児健診】（母子手帳などを参考にお答えください）

１か月健診 　 　
（内容）
３－４か月健診 　 　
（内容）
６－７か月健診 　 　
（内容）
９－１０か月健診 　 　
（内容）
１歳６ヶ月健診 　 　
（内容）
３歳児健診 　 　
（内容）


【乳幼児期の発達の経過を教えてください】母子手帳を参考にしてください。大体でも構いません。

発達経過 いつごろですか？
くびが座った か月
あやし笑い か月
寝返り か月
おすわり か月
人見知り か月
はいはい か月
つかまり立ち か月
つたい歩き か月
ひとり立ち 歳か月
ひとり歩き 歳か月
初めて意味のあることば（単語）が出た 歳か月
２語文（「ワンワン来た」等の２つの単語を繋げた言葉）が出た 歳か月
３語文（「お母さんこれ取って」等３つの言葉を繋げた言葉）が出た 歳か月


【小さいころの様子について教えてください】
１歳までのお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい

人のいる方向に顔を向けなかった
お母さんや人の顔を視線で追わなかった
お母さんや人の顔を見て笑顔を見せなかった
人見知り 　
あやしても喜ばなかった
音に過敏もしくは鈍感だった 　
おとなしくて手がかからなかった
人の関わりを嫌がり、一人の方が機嫌良かった
抱きにくく、抱かれにくい子だった
人まね遊びをしなかった
おもちゃへの興味が少なかった
かんの強い子だった
哺語（「マママ」「ダダダ」等）が少なかった
夜泣きがひどかった


幼少期以降のお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい。
親から平気で離れた （）歳 ～ ・ （）歳まで
目が合わなかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
名前を呼んでも振り向かなかったり無視したりした （）歳 ～ ・ （）歳まで
言葉が遅い、なかなか増えないと思った （）歳 ～ ・ （）歳まで
オウム返しが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
登園、登校しぶりがあった （）歳 ～ ・ （）歳まで
思い通りにならないと激しく泣いたり怒ったりした （）歳 ～ ・ （）歳まで
おしゃべりが一方的で会話になりにくかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
偏食がひどく、食事を摂らせることに苦労した （）歳 ～ ・ （）歳まで
一人遊びが多く、他の子どもにあまり興味を持っていないようだった
やりたいことがあると気が済むまでやめることができず、次の行動に移りにくかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
多動傾向があった（興味のあるところに突進する、落ち着きがない、集会でじっとできない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
ひとつの物で遊び続けられず、すぐ別の物に目移りしていた （）歳 ～ ・ （）歳まで
よく迷子になった （）歳 ～ ・ （）歳まで
力の加減が難しかった（お友達を悪気なく強い力で叩いてしまう、物の扱いが乱暴等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
集団行動が苦手だった （）歳 ～ ・ （）歳まで
基本的な生活習慣の獲得が遅かった。（オムツがはずれない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
奇妙な動作や癖（つま先立ち、くるくる回る、体をゆする、飛び跳ねる、手をかざして振る、咳払い、目をぱちぱちする等）があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
こだわりやすい傾向があった（道順・物の位置・洋服・特定の動作や手順等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
特定の物や事に強い興味があった（電車が大好き等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
自傷行為があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
特定の感覚（音、触感、光など）をとても嫌がることがあった。（ハンドドライヤーの音を怖がる、洋服のタグが気になって仕方ない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
勘違いすることが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
運動面で困ることがあった（不器用、転びやすい等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
対人的なトラブルがあった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
忘れ物や不注意なミスが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
時間管理の問題があった。（遅刻が多い、提出物が出せない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
学習の問題があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
睡眠の問題があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容


≪下記の項目で該当するものにチェックを付けてお答えください≫
☆引越しや転校は　 　　　ある場合はいつ、どこからどこですか？


☆いじめにあったことは　
ある場合、いつ、どのようないじめですか？


☆担任との関係は　 　 　 　 　

☆友達関係は　 　 　 通　 　

☆放課後遊ぶ親友はいますか？　 　名くらい

☆部活・クラブ　　　活動日　週日　　１日の練習時間　時間

☆習い事は　 　　内容・頻度

☆現在の成績は　 　 　 　


【これまでに心臓健診を受けて異常があると言われたことがありますか？】
（学校心臓健診は通常は小１、中１、高１のときにあります）　
　⇒
　異常を言われた時期と内容をお書きください（その後の検査で大丈夫であった場合も含め）
　 　 　 　　 年生　　 指摘事項　 　 　
　


【ご家族について】
以下の表にご記入ください。年齢の欄には亡くなられた方の場合は死亡時年齢を記入してください。
はっきりわからない場合は70歳代などと大雑把にお書きください。
実父歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
実母歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
兄弟姉妹 名　
　⇒内訳①歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳②歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳③歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳④歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑤歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑥歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑦歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑧歳　 年生　 　 　 　 内容　
父方祖父歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
父方祖母歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
母方祖父歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
母方祖母歳　 職業　 　 内容　 最終学歴 　 　 　
ご家族や御親戚で発達や心の問題がある方がいますか？　
内容

☆主な養育者はどなたですか？　 　 　 　 　 　
　 　 （）

☆夫婦仲は　 　 　 　 　 　

☆兄弟姉妹関係は　 　 　 　 　

☆家族内で子育てへの協力は良好ですか？　 　 　 　 　

☆同居家族以外で子育てを手伝ってくれる人はいますか？　 （誰ですか？）

☆子育ての相談に乗ってくれる人がいますか？　 （誰ですか？）

☆子育ては楽しいですか？　 　 　
　 　

☆これまでに家族内に混乱や大変な出来事、特別な事情などがありましたか？　
その内容と時期


【ご本人について】分かる範囲でお答えください。
　好きなことは
　得意なことは
　苦手なことは
　将来の夢は
　睡眠時間　就寝時　 起床時
　 　 　 　
　　 　 　
　ネットやゲームをしている時間　平日 時間　 休日時間
　保護者の方からみたご本人の性格は


【予防接種歴】（受けたことのあるものに○を付けてください　複数選択可）

　 　 　 　 　
　 　 　 　
　


【これまでにかかった病気】（入院や大きな怪我などがありましたか？）
　⇒　 その他


【アレルギーについて】
　⇒
　内容
　 　 内容
　 　 内容

　アレルギー疾患はありますか？
　　 　 　 　 　 　
　 （）


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

虹の子どもクリニック外来初診時問診票（発達と心の相談用）

※入力に関しての注意事項
　１．入力するのに大体２０～３０分程度かかりますので、時間がある際に入力する事をお勧めします。
　２．入力に際して母子手帳が必要な質問がありますので、お手元に母子手帳を用意して下さい。
　３．スマホで入力される方は横向きでお願いします。（縦向きの場合、入力が難しくなります）

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

記入者名　※必須
続柄 　 　 　 　 　
受診される方（子ども）のお名前　※必須
ふりかな　※必須 /td>
性別 　
生年月日（西暦）　※必須
年は西暦で入力してください。
例：2013年2月15日生まれ -＞ 20130215
郵便番号 （数字のみ、例：7320036）
住所　※必須
電話番号　※必須 （数字のみ、例：0821234567）
携帯番号 （数字のみ、例：09012345678）
携帯の持ち主
学校名（園名）
学年・組 年 組
あてはまるものにチェックを付けてください （ ）
（　 　 ）

（）


【なぜ受診されたいのですか？】
子どもの発達についてのご相談（以下の気になることをチェック下さい。複数回答可）
　 　 　 　
　 　 　
　 　 　
　
　（自由記載：）

子どもの心と体の状態についての相談（以下の気になることをチェック下さい。複数回答可）
　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　
　（自由記載：）

⇒チェックした内容について、その問題が起きた時から時間を追って簡単に記載ください。
（500字以内）


【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか？】
　⇒
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。

病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか？ どんなことをしてもらいましたか？以下をチェック 現在も継続中ですか？その治療内容と効果は？
年
月		 年
月










⇒内容　自由記載



年
月		 年
月










⇒内容　自由記載



年
月		 年
月










⇒内容　自由記載



年
月		 年
月










⇒内容　自由記載




【上記の医療・相談機関以外で療育や訓練を受けていましたか？】
　

　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）


【福祉・医療の手続きをしたことがありますか？（受けているものにチェック）】
　 　（
（等級：　　　　）
　（種類：、等級：）
　 　 　 　


【出生時のことについて】
□にはチェックを、（　）内には内容を母子手帳を参考にご記入ください。

妊娠中の異常 　 （）
出産時の週数 週　 日
出生時 体重g　　 身長cm　　 頭囲cm　　 胸囲cm
⇒　 　 （　 ）　
黄疸 　 （ 日間　 ）
仮死 　 ( ）
出生時の異常 　 （）
新生児聴力検査(ABR) 　


【乳幼児健診】（母子手帳などを参考にお答えください）

１か月健診 　 　
（内容）
３－４か月健診 　 　
（内容）
６－７か月健診 　 　
（内容）
９－１０か月健診 　 　
（内容）
１歳６ヶ月健診 　 　
（内容）
３歳児健診 　 　
（内容）


【乳幼児期の発達の経過を教えてください】母子手帳を参考にしてください。大体でも構いません。

発達経過 いつごろですか？
くびが座った か月
あやし笑い か月
寝返り か月
おすわり か月
人見知り か月
はいはい か月
つかまり立ち か月
つたい歩き か月
ひとり立ち 歳か月
ひとり歩き 歳か月
初めて意味のあることば（単語）が出た 歳か月
２語文（「ワンワン来た」等の２つの単語を繋げた言葉）が出た 歳か月
３語文（「お母さんこれ取って」等３つの言葉を繋げた言葉）が出た 歳か月


【小さいころの様子について教えてください】
１歳までのお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい

人のいる方向に顔を向けなかった
お母さんや人の顔を視線で追わなかった
お母さんや人の顔を見て笑顔を見せなかった
人見知り 　
あやしても喜ばなかった
音に過敏もしくは鈍感だった 　
おとなしくて手がかからなかった
人の関わりを嫌がり、一人の方が機嫌良かった
抱きにくく、抱かれにくい子だった
人まね遊びをしなかった
おもちゃへの興味が少なかった
かんの強い子だった
哺語（「マママ」「ダダダ」等）が少なかった
夜泣きがひどかった


幼少期以降のお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい。
親から平気で離れた （）歳 ～ ・ （）歳まで
目が合わなかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
名前を呼んでも振り向かなかったり無視したりした （）歳 ～ ・ （）歳まで
言葉が遅い、なかなか増えないと思った （）歳 ～ ・ （）歳まで
オウム返しが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
登園、登校しぶりがあった （）歳 ～ ・ （）歳まで
思い通りにならないと激しく泣いたり怒ったりした （）歳 ～ ・ （）歳まで
おしゃべりが一方的で会話になりにくかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
偏食がひどく、食事を摂らせることに苦労した （）歳 ～ ・ （）歳まで
一人遊びが多く、他の子どもにあまり興味を持っていないようだった
やりたいことがあると気が済むまでやめることができず、次の行動に移りにくかった （）歳 ～ ・ （）歳まで
多動傾向があった（興味のあるところに突進する、落ち着きがない、集会でじっとできない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
ひとつの物で遊び続けられず、すぐ別の物に目移りしていた （）歳 ～ ・ （）歳まで
よく迷子になった （）歳 ～ ・ （）歳まで
力の加減が難しかった（お友達を悪気なく強い力で叩いてしまう、物の扱いが乱暴等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
集団行動が苦手だった （）歳 ～ ・ （）歳まで
基本的な生活習慣の獲得が遅かった。（オムツがはずれない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
奇妙な動作や癖（つま先立ち、くるくる回る、体をゆする、飛び跳ねる、手をかざして振る、咳払い、目をぱちぱちする等）があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
こだわりやすい傾向があった（道順・物の位置・洋服・特定の動作や手順等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
特定の物や事に強い興味があった（電車が大好き等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
自傷行為があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
特定の感覚（音、触感、光など）をとても嫌がることがあった。（ハンドドライヤーの音を怖がる、洋服のタグが気になって仕方ない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
勘違いすることが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
運動面で困ることがあった（不器用、転びやすい等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
対人的なトラブルがあった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
忘れ物や不注意なミスが多かった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
時間管理の問題があった。（遅刻が多い、提出物が出せない等） （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
学習の問題があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容
睡眠の問題があった （）歳 ～ ・ （）歳まで
その内容


≪下記の項目で該当するものにチェックを付けてお答えください≫
☆引越しや転校は　 　　　ある場合はいつ、どこからどこですか？


☆いじめにあったことは　
ある場合、いつ、どのようないじめですか？


☆担任との関係は　 　 　 　 　

☆友達関係は　 　 　 通　 　

☆放課後遊ぶ親友はいますか？　 　名くらい

☆部活・クラブ　　　活動日　週日　　１日の練習時間　時間

☆習い事は　 　　内容・頻度

☆現在の成績は　 　 　 　


【これまでに心臓健診を受けて異常があると言われたことがありますか？】
（学校心臓健診は通常は小１、中１、高１のときにあります）　
　⇒
　異常を言われた時期と内容をお書きください（その後の検査で大丈夫であった場合も含め）
　 　 　 　　 年生　　 指摘事項　 　 　
　


【ご家族について】
以下の表にご記入ください。年齢の欄には亡くなられた方の場合は死亡時年齢を記入してください。
はっきりわからない場合は70歳代などと大雑把にお書きください。
実父歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
実母歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
兄弟姉妹 名　
　⇒内訳①歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳②歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳③歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳④歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑤歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑥歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑦歳　 年生　 　 　 　 内容　
　⇒内訳⑧歳　 年生　 　 　 　 内容　
父方祖父歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
父方祖母歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
母方祖父歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
母方祖母歳　 職業　 　 内容　
　　最終学歴 　 　 　
ご家族や御親戚で発達や心の問題がある方がいますか？　
内容

☆主な養育者はどなたですか？　
　 　 　 　 　
　 　 （）

☆夫婦仲は　
　 　 　 　 　

☆兄弟姉妹関係は　 　 　 　 　

☆家族内で子育てへの協力は良好ですか？　
　 　 　 　

☆同居家族以外で子育てを手伝ってくれる人はいますか？　
（誰ですか？）

☆子育ての相談に乗ってくれる人がいますか？　 （誰ですか？）

☆子育ては楽しいですか？　
　 　
　 　

☆これまでに家族内に混乱や大変な出来事、特別な事情などがありましたか？　
　その内容と時期


【ご本人について】分かる範囲でお答えください。
　好きなことは
　得意なことは
　苦手なことは
　将来の夢は

　睡眠時間　就寝時　 起床時
　 　 　 　
　 　 　
　　

　ネットやゲームをしている時間　平日 時間　 休日時間
　保護者の方からみたご本人の性格は


【予防接種歴】（受けたことのあるものに○を付けてください　複数選択可）

　 　 　 　 　
　 　 　
　 　


【これまでにかかった病気】（入院や大きな怪我などがありましたか？）
　⇒　 その他


【アレルギーについて】
　⇒
　内容
　 　 内容
　 　 内容

　アレルギー疾患はありますか？
　　 　 　 　 　
　　
　 （）


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください