虹の子どもクリニック外来初診時問診票(発達と心の相談用)

※入力に関しての注意事項
 1.入力するのに大体20~30分程度かかりますので、時間がある際に入力する事をお勧めします。
 2.入力に際して母子手帳が必要な質問がありますので、お手元に母子手帳を用意して下さい。
 3.スマホで入力される方は横向きでお願いします。(縦向きの場合、入力が難しくなります)
 4.通信環境が悪いとデータ送信時にエラーとなる場合がありますので、通信環境の良い場所で入力を行って下さい。


下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

記入者名 ※必須
続柄          
受診される方(子ども)のお名前 ※必須
ふりかな ※必須
性別  
生年月日(西暦) ※必須
年は西暦で入力してください。
例:2013年2月15日生まれ -> 20130215
郵便番号 (数字のみ、例:7320036)
住所 ※必須
電話番号 ※必須 (数字のみ、例:0821234567)
携帯番号 (数字のみ、例:09012345678)
携帯の持ち主
学校名(園名)
学年・組
あてはまるものにチェックを付けてください    


【なぜ受診されたいのですか?】
子どもの発達についてのご相談(以下の気になることを1つ以上チェック下さい。複数回答可) ※必須
 ※1つ以上チェックして下さい

       
     
     
 
 (自由記載:
 

子どもの心と体の状態についての相談(以下の気になることを1つ以上チェック下さい。複数回答可) ※必須
 ※1つ以上チェックして下さい

   
     
     
         
     
 (自由記載:
 

⇒チェックした内容について、その問題が起きた時から時間を追って簡単に記載ください。(450字以内)


【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか?】
 ⇒  
 受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。
※1つ以上の病院・クリニック・相談機関を入力して下さい

病院・クリニック・相談機関 初診した年月 最後に受診した年月 診断は何と言われましたか? どんなことをしてもらいましたか?以下をチェック 現在も継続中ですか?その治療内容と効果は?

※1つ以上チェックして下さい





※1つ以上チェックして下さい






※1つ以上チェックして下さい


⇒内容 自由記載




※1つ以上チェックして下さい





※1つ以上チェックして下さい






※1つ以上チェックして下さい


⇒内容 自由記載




※1つ以上チェックして下さい





※1つ以上チェックして下さい






※1つ以上チェックして下さい


⇒内容 自由記載




※1つ以上チェックして下さい





※1つ以上チェックして下さい






※1つ以上チェックして下さい


⇒内容 自由記載




【上記の医療・相談機関以外で療育や訓練を受けていましたか?】
 

 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容
 ⇒(施設名 内容


【福祉・医療の手続きをしたことがありますか?(受けているものにチェック)】
   
(等級:    )  
(種類:、等級:)  
     


【出生時のことについて】□にはチェックを、( )内には内容を母子手帳を参考にご記入ください。

妊娠中の異常 ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
出産時の週数 ※必須 週 
出生時 ※必須 体重g   身長cm   頭囲cm   胸囲cm
※1つ以上チェックして下さい
      ) 
黄疸 ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
  日間 
仮死 ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
  (
出生時の異常 ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
新生児聴力検査(ABR) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 


【乳幼児健診】(母子手帳などを参考にお答えください)

1か月健診    
(内容
3-4か月健診    
(内容
6-7か月健診    
(内容
9-10か月健診    
(内容
1歳6ヶ月健診    
(内容
3歳児健診    
(内容


【乳幼児期の発達の経過を教えてください】母子手帳を参考にしてください。大体でも構いません。

発達経過 いつごろですか?
くびが座った ※必須 か月
あやし笑い か月
寝返り か月
おすわり ※必須 か月
人見知り ※必須 か月
はいはい か月
つかまり立ち か月
つたい歩き か月
ひとり立ち ※必須 か月
ひとり歩き ※必須 か月
初めて意味のあることば(単語)が出た ※必須 か月
2語文(「ワンワン来た」等の2つの単語を繋げた言葉)が出た ※必須 か月
3語文(「お母さんこれ取って」等3つの言葉を繋げた言葉)が出た か月


【小さいころの様子について教えてください】
1歳までのお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい

人のいる方向に顔を向けなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
お母さんや人の顔を視線で追わなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
お母さんや人の顔を見て笑顔を見せなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
人見知り ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
あやしても喜ばなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
音に過敏もしくは鈍感だった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
   
おとなしくて手がかからなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
人の関わりを嫌がり、一人の方が機嫌良かった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
抱きにくく、抱かれにくい子だった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
人まね遊びをしなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
おもちゃへの興味が少なかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
かんの強い子だった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
哺語(「マママ」「ダダダ」等)が少なかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
夜泣きがひどかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 


幼少期以降のお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい。
親から平気で離れた ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
目が合わなかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
名前を呼んでも振り向かなかったり無視したりした ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
言葉が遅い、なかなか増えないと思った ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
オウム返しが多かった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
登園、登校しぶりがあった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
思い通りにならないと激しく泣いたり怒ったりした ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
おしゃべりが一方的で会話になりにくかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
偏食がひどく、食事を摂らせることに苦労した ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
一人遊びが多く、他の子どもにあまり興味を持っていないようだった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
やりたいことがあると気が済むまでやめることができず、次の行動に移りにくかった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
多動傾向があった(興味のあるところに突進する、落ち着きがない、集会でじっとできない等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
ひとつの物で遊び続けられず、すぐ別の物に目移りしていた ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
よく迷子になった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
力の加減が難しかった(お友達を悪気なく強い力で叩いてしまう、物の扱いが乱暴等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
集団行動が苦手だった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
基本的な生活習慣の獲得が遅かった。(オムツがはずれない等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
奇妙な動作や癖(つま先立ち、くるくる回る、体をゆする、飛び跳ねる、手をかざして振る、咳払い、目をぱちぱちする等)があった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
こだわりやすい傾向があった(道順・物の位置・洋服・特定の動作や手順等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
特定の物や事に強い興味があった(電車が大好き等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
自傷行為があった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
特定の感覚(音、触感、光など)をとても嫌がることがあった。(ハンドドライヤーの音を怖がる、洋服のタグが気になって仕方ない等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
勘違いすることが多かった  
その内容
運動面で困ることがあった(不器用、転びやすい等)  
その内容
対人的なトラブルがあった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
忘れ物や不注意なミスが多かった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
時間管理の問題があった。(遅刻が多い、提出物が出せない等) ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
学習の問題があった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容
睡眠の問題があった ※必須 ※1つ以上チェックして下さい
 
その内容


≪下記の項目で該当するものにチェックを付けてお答えください≫
☆引越しや転校は     ある場合はいつ、どこからどこですか?


☆いじめにあったことは 
ある場合、いつ、どのようないじめですか?


☆担任との関係は         

☆友達関係は      通   

☆放課後遊ぶ親友はいますか?   名くらい

☆部活・クラブ   活動日 週日  1日の練習時間 時間

☆習い事は    内容・頻度

☆現在の成績は       


【これまでに心臓健診を受けて異常があると言われたことがありますか?】 ※必須
(学校心臓健診は通常は小1、中1、高1のときにあります) 
 ※1つ以上チェックして下さい

 ⇒  
 異常を言われた時期と内容をお書きください(その後の検査で大丈夫であった場合も含め)
         年生   指摘事項     
 


【受診される方(子ども)から見たご家族について】
以下の表にご記入ください。年齢の欄には亡くなられた方の場合は死亡時年齢を記入してください。
はっきりわからない場合は70歳代などと大雑把にお書きください。
※必須(実父・実母・義父・義母・父方祖父・父方祖母・母方祖父・母方祖母・その他のいずれか1つ以上の年齢)
実父歳  職業    内容  最終学歴      
実母歳  職業    内容  最終学歴      
義父歳 
義母歳 
兄弟姉妹 名 ※必須(1人っ子の場合は0を入力して下さい)
 ⇒内訳①歳  年生        内容 
 ⇒内訳②歳  年生        内容 
 ⇒内訳③歳  年生        内容 
 ⇒内訳④歳  年生        内容 
 ⇒内訳⑤歳  年生        内容 
 ⇒内訳⑥歳  年生        内容 
 ⇒内訳⑦歳  年生        内容 
 ⇒内訳⑧歳  年生        内容 
父方祖父歳  職業    内容  最終学歴      
父方祖母歳  職業    内容  最終学歴      
母方祖父歳  職業    内容  最終学歴      
母方祖母歳  職業    内容  最終学歴      
その他歳  関係性
ご家族や御親戚で発達や心の問題がある方がいますか? 
内容

☆主な養育者はどなたですか?           
   

☆夫婦仲は           

☆兄弟姉妹関係は         

☆家族内で子育てへの協力は良好ですか?         

☆同居家族以外で子育てを手伝ってくれる人はいますか?  (誰ですか?

☆子育ての相談に乗ってくれる人がいますか?  (誰ですか?

☆子育ては楽しいですか?     
   

☆これまでに家族内に混乱や大変な出来事、特別な事情などがありましたか? 
その内容と時期


【ご本人について】分かる範囲でお答えください。
 好きなことは
 得意なことは
 苦手なことは
 将来の夢は
 睡眠時間 ※必須 就寝時  起床
       
      
 ネットやゲームをしている時間 平日 時間  休日時間
 保護者の方からみたご本人の性格は


【予防接種歴】(受けたことのあるものに○を付けてください 複数選択可)

         
       
 


【これまでにかかった病気】(入院や大きな怪我などがありましたか?)
 ⇒  その他


【アレルギーについて】 ※必須
 ※1つ以上チェックして下さい
 ⇒  
 内容
    内容
    内容

 アレルギー疾患はありますか? ※必須
 ※1つ以上チェックして下さい
            
 


※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください