【なぜ受診されたいのですか？】
子どもの発達についてのご相談（以下の気になることを１つ以上チェック下さい。複数回答可）　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　言葉の遅れ 　落ち着きのなさ・多動 　拘りが強い 　興奮・パニック
　同じ行動（言動）を繰り返す 　集団行動が困難 　不器用・運動が難しい
　学習についていけない 　字を書いたり・読んだりが難しい 　対人トラブル
　非行などの社会的問題（金品の持ち出し・万引き・家出など）
　その他気になること（自由記載：）
　該当なし

子どもの心と体の状態についての相談（以下の気になることを１つ以上チェック下さい。複数回答可）　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　不登校・登校登園しぶり 　チック（目をぱちぱちする、首や手などをくねくねする）
　食事に関わる問題（拒食・過食など） 　夜尿・おもらし 　不眠・過眠・睡眠のリズム
　頭痛・腹痛など 　立ちくらみ・血圧の調整が悪い 　けいれん発作・倒れる発作
　目が見えなくなる・聞こえなくなる 　いじめ 　不安 　不潔恐怖 　拘り
　奇妙な行動・言動 　強い思い込み・妄想 　他人に見えないものが見える
　その他気になること（自由記載：）
　該当なし

⇒チェックした内容について、その問題が起きた時から時間を追って簡単に記載ください。（450字以内）

【今回相談したいことについて、これまで他の医療機関に受診したことがありますか？】
　⇒ある 　ない
　受診したことがある場合、以下にご記入かチェックしてください。
※１つ以上の病院・クリニック・相談機関を入力して下さい

【上記の医療・相談機関以外で療育や訓練を受けていましたか？】
いいえ　
はい
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）
　⇒（施設名　内容）

【福祉・医療の手続きをしたことがありますか？（受けているものにチェック）】
特別児童扶養手当 　障害児福祉手当 　自立支援医療（精神保健福祉手帳）
療育手帳（等級：○A　A　○B　B　その他） 　障害福祉サービス受給者証
身体障害者手帳（種類：、等級：） 　重度医療
乳児医療 　ひとり親医療 　生活保護 　その他

【出生時のことについて】□にはチェックを、（　）内には内容を母子手帳を参考にご記入ください。

【乳幼児健診】（母子手帳などを参考にお答えください）

【乳幼児期の発達の経過を教えてください】母子手帳を参考にしてください。大体でも構いません。

【小さいころの様子について教えてください】
１歳までのお子さんの様子についてお答えください。該当するものにチェック下さい

【これまでに心臓健診を受けて異常があると言われたことがありますか？】　※必須
（学校心臓健診は通常は小１、中１、高１のときにあります）　
　※１つ以上チェックして下さい
　⇒ ある 　ない
　異常を言われた時期と内容をお書きください（その後の検査で大丈夫であった場合も含め）
　 小　 中　 高　　 年生　　 指摘事項　 不整脈　 房室ブロック　 心肥大
　 その他：内容

【受診される方（子ども）から見たご家族について】
以下の表にご記入ください。年齢の欄には亡くなられた方の場合は死亡時年齢を記入してください。
はっきりわからない場合は70歳代などと大雑把にお書きください。
※必須（実父・実母・義父・義母・父方祖父・父方祖母・母方祖父・母方祖母・その他のいずれか１つ以上の年齢）
実父歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
実母歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
義父歳　
義母歳　
兄弟姉妹 名　※必須（１人っ子の場合は０を入力して下さい）
　⇒内訳①歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳②歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳③歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳④歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳⑤歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳⑥歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳⑦歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
　⇒内訳⑧歳　 年生　 男　 女　 持病あり　 内容　
父方祖父歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
父方祖母歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
母方祖父歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
母方祖母歳　 職業　 持病あり　 内容　 最終学歴 中　 高　 大　 大学院
その他歳　 関係性
ご家族や御親戚で発達や心の問題がある方がいますか？　 ある
内容

☆主な養育者はどなたですか？　 父　 母　 父方祖父　 父方祖母　 母方祖父　 母方祖母
おじ　 おば　 その他 （）

☆夫婦仲は　 極めて良い　 良い　 普通　 あまり良くない　 悪い　 その他（別居等）

☆兄弟姉妹関係は　 極めて良い　 良い　 普通　 あまり良くない　 悪い

☆家族内で子育てへの協力は良好ですか？　 極めて良い　 良い　 普通　 あまり良くない　 悪い

☆同居家族以外で子育てを手伝ってくれる人はいますか？　 いる（誰ですか？）

☆子育ての相談に乗ってくれる人がいますか？　 いる（誰ですか？）

☆子育ては楽しいですか？　 とても楽しい　 まあまあ楽しい　 どちらともいえない
どちらかというとつらい　 つらい　 とてもつらい

☆これまでに家族内に混乱や大変な出来事、特別な事情などがありましたか？　 ある
その内容と時期

【ご本人について】分かる範囲でお答えください。
　好きなことは
　得意なことは
　苦手なことは
　将来の夢は
　睡眠時間　※必須　就寝時　 起床時
　 ぐっすり眠れる　 なかなか入眠できない　 途中で目が覚める　 怖い夢を見る
　朝起きられない　 早く起きすぎる　 夜中に叫んだり泣いたりする　 寝ても疲れが取れない
　ネットやゲームをしている時間　平日 時間　 休日時間
　保護者の方からみたご本人の性格は

【予防接種歴】（受けたことのあるものに○を付けてください　複数選択可）

【これまでにかかった病気】（入院や大きな怪我などがありましたか？）
　⇒あり　 その他

【アレルギーについて】　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　⇒あり 　なし
　内容
　 薬物・注射　 内容
　 食物　 内容

　アレルギー疾患はありますか？　※必須
　※１つ以上チェックして下さい
　蕁麻疹　 皮膚炎　 アトピー性皮膚炎　 喘息　 鼻炎　 結膜炎　 アナフィラキシー
　その他 （） なし

※必要項目入力後、確認ボタンを押して進めてください。